【労災の認定基準】業務遂行性と業務起因性の二種類あるって本当？

日本の社会が抱える深刻な問題のひとつに、過労による健康被害が挙げられます。

最悪の場合には、自殺という結果になり、残念ながらニュースなどで取り上げられることも多くみられるのが現状です。

そのような時に耳にするのが「労災」という言葉です。

今回は、「労災」の意味、そしてその認定基準や実例について、まとめてご紹介します。

仕事が原因の怪我や病気のこと

「労災」とは「労働災害」を意味しており、通勤や業務時間中に起きた、仕事が原因の怪我や病気のことを指します。

ここでいう怪我や病気には、うつ病といった精神障害も含まれています。

特にここ近年では、パワハラという言葉が頻繁に話題になることからもわかるように、実際厚生労働省の調べでも、精神障害による労災保険の申請が増加していることがわかっています。

労働基準監督署が認定する

労災の認定は、労働基準監督署が行います。

例えば、労災が発生し病院の治療を受けた場合、労災指定の医療機関で受診すれば治療費負担ではなく保証金としてその一部だけを立て替え、その後請求書類に会社からの証明（押印）をとり、受診した医療機関に提出すると、そこから労働基準監督署に報告され手続きが進みます。

指定外の医療機関で受診した場合は、一時的に治療費負担は自己負担になりますが、同じように請求書類に会社の証明（押印）を添えて、労働基準監督署に提出し、認定手続きを進める流れとなります。

労災の認定基準には「業務遂行性」と「業務起因性」の2種類があります。

ここでは、労災のそれぞれの認定基準について確認してみましょう。

業務遂行性

「業務遂行性」とは、労働災害の原因が業務中に発生したかどうかということです。

例えば、工場で勤務中に機械に巻き込まれて怪我をしたという場合などは、この業務遂行性に適用される例です。

実際の作業中だけではなく、勤務地への通勤中（出社・帰宅中）に発生したものや、勤務中の精神的な負担も「業務中に発生した」ということで、業務遂行性のものと考えられます。

業務起因性

「業務起因性」とは、発生した労働災害の原因と業務内容が関係しているかどうかということです。

例えば、上司からの執拗なパワハラによってうつ病を発症した場合などは、この業務起因性に適用されます。

その業務、つまり仕事に従事することで起こる可能性が想定されるものであるかどうかが判断の基準となります。

ここでは、労災認定された場合に、どのような保障の種類があり、その手続き方法はどのようなものかを確認しておきましょう。

補償種類

労災が認定された後に、受けることができる補償には次のようなものがあります。
 

• 療養補償
  医療機関での治療が無料になります
   
• 休業補償
  勤務不能となった場合、休業してから4日目以降について給与の8割が支給されます
   
• 障害補償
  障害が残ってしまった場合、年金もしくは一時金が支給されます
   
• 介護補償
  介護を受ける必要がある場合、その費用が支給されます
   
• 遺族補償
  遺族に対して、年金もしくは一時金が支給されます

必要手続き

それぞれの補償を受けるためには次のような手続きが必要になります。 

• 療養補償
  治療を労災指定の医療機関で受けた場合、その請求を病院から厚生労働省にするという形式が取れます。
  
  この場合、治療後に請求書類を病院からもらい、会社の証明を添えて病院にその書類を提出します。
  
  多くの指定医療機関では、保証金を一時的に納め、労災認定後に返金されるという流れです。
   

指定の医療機関で治療を受けた場合は、会社と治療を受けた病院の証明を添えて、請求書類を労働基準監督署に提出します。

その治療にあたり、健康保険を利用した場合は、認定後に、労災保険に切り替えるという手続きも必要となります。

• 休業補償
  休業補償には「休業補償給付」と「傷病補償年金」の2種類があり、それぞれ労働基準監督署に医療機関と会社の証明を添えた請求書類を提出します。 
   
• 障害補償
  国が定める障害の等級に応じた年金や一時金が設定されています。
  それぞれ、医療機関と会社の証明を添えた請求書類を労働基準監督署に提出します。

 
また障害補償には、前払いの制度や後遺症のアフターケアなどあらゆる制度が用意されているので、状況に応じて手続きすることを検討しましょう。

• 介護補償
  自宅での介護を受けることが必要になった場合に認定されるもので、要件を満たす必要があります。
  必要書類に、介護人の署名と医療機関の診断書を併せて、労働基準監督署に提出します。 
   
• 遺族補償
  状況に応じて必要書類は変わりますが、書類の提出先は労働基準監督署です。
  要件や詳細については、労働基準監督署に確認することをおすすめします。

ここでは、労災認定されない場合の取れる手段について確認しておきましょう。

傷病手当金の請求

労災認定がされない場合には、健康保険で行われている補償である「傷病手当」の請求を行うことで、給与の約3分の2が休業した日数支給されます。

手続きには指定用紙に医療機関と会社の証明を添えて、健康保険の団体に提出する必要があります。

会社や個人の保険請求

健康保険以外では、個人で加入している保険もしくは会社で別途加入している保険を請求することもできます。

民間の保険での給付を受けていて、その後労災保険の給付を受けることになった場合は、その額面が調整されることに留意しましょう。

再度審査を請求する

もうひとつの方法として、判断不服として労働基準監督署に審査請求を出すことも可能です。

再度審査請求しても認定されない場合は、厚生労働省への再度審査請求か訴訟を選択して行うことが可能です。

実際、再度審査請求して判断が変更されるのは全体の5%ほどと言われているので、労力を鑑みると、別の方法を検討することをおすすめします。

ここでは、労災が認定された実際の事例についてご紹介します。

怪我の事例

配送業に従事していて、トラックの荷台から荷物が足に落下し、左足を骨折したという事例では、労災認定され、療養補償と休業補償の給付を受けています。

これ以外にも、ビルメンテナンス業における転倒事故など、業務遂行性が認められる事例が多くみられます。

病気の事例

衣料店勤務中に、上司から業務に対する執拗な叱責を受け、「死ね」というような暴言を吐かれ睡眠障害、抑うつ症状が発生し、その後うつ病診断されたケースも、業務起因性が認められ、労災認定されています。

これ以外にも、新規プロジェクトを任せることで適応障害を発病するなど、過労や精神的負荷が要因となった精神病が労災認定される事例が増加傾向にあります。
 

労災は、どのような業種・職種にも起きうることであり、各企業でも労災を防ぐ対策を講じているケースが多くみられます。

日頃から労災を起きないような労働環境作りを心がけるのはもちろん、万一のケースを想定して労災の認定や補償について把握しておくことをおすすめします。

関連記事
▶︎労災の特別給付金とは？その種類や内容など徹底解説！